林婕琳：全民健保（四）爭議 2 診斷關聯群DRG（下）
承：面對Tw-DRG
先前已經說過，台灣現正推行的DRG制度，是由美國的概念加以改良本土化而成。
「水土不服的制度」又是怎麼一回事？當台灣的醫生們結束看診，開始了該病例的健保申報作業，才是問題的開始。
台灣在四年前就開始實施第一階段DRG，但當時項目較少；今年七月一日之後，若DRG按時上路，包括循環、骨骼、妊娠生產、泌尿科、心臟科等，共二百五十四項，十大死因心臟病、腦血管疾病、糖尿病、高血壓將全部納入其中，還包括的急重症項目的增加。
在〈全民健保（三）人力匱乏〉我們提過，
「一般『申報』，指的是所有醫療院所在看診過後，以該院所的病患健保 IC 卡以及其病歷輸入健保局的系統中，每個疾病與治療項目有其對應的「點數」，經個別統計（與換算）之後，就是健保對於該次診療的給付金額，成為醫療人員的收入來源。」
但我們將眼光看到新制度上，就會發現「診斷關聯群」其實是把症狀類似的疾病歸類成一個代碼，在申報時依照key入的代碼計酬。然而，就算是同樣的症狀也會有病情輕重之分，遑論醫師們根據病因的不同，所做出不同的診斷與治療也會有多寡之分，不免淪為用簡單編碼與定額給付，把病人與醫療行為規格化。
過度簡化的分類，換言之，出現了醫療行為中的「財務風險」。
轉：醫院高層與執業醫護
「財務風險」，這個爭議點在抗議聲浪中明顯被放大。因為各個分類裡面含括的病情差距太大，造成醫療工作者對「單一病例」將會出現利益評估，在治療品質上不免產生落差。於是，擔心重症病例賠錢貨沒人治療、醫療人球大量發生的說法，講得到處人心惶惶。
可是，這些都是第一線的醫療人員所擔心的，為什麼？
在設計上，當DRG住院支付制實施後，會由醫院來承擔這樣的財務風險。根據健保署規劃DRG制度的「點數中平」原則，在病患人數夠多、「截長補短」之後，醫院並不會有實施DRG後賠錢的情形發生。但由於國內絕大多數在醫院服務的醫師，都是醫院雇用的員工，且多數醫院採取「醫師薪資與醫療業務收入連動」的設計，醫院擔心收治的病患實際花費高於DRG支付費用，將會導致虧損，所以造成醫院在發現病患累計住院費用即將落入「賠錢」狀態時，就會「提醒」主治醫師注意，以降低損失的金額。更有甚者，醫界傳聞，特定醫院要求醫師必須連帶分攤這些病患「賠錢」讓醫院損失的費用，形同將財務風險完全轉嫁到第一線的醫師身上。
--引自 獨立評論在天下
健保DRG風暴下被忽略的根本問題——誰該承擔財務風險？ / 郭年真
醫院的經營者，考量整體營運支出收入；臨床醫護，著眼於適用的療程與醫材。更重要的是，當Tw-DRG以「整體醫療總額」為財務單位的原意，扭曲成醫院經營者與醫護工作者主雇之間所計算的「單一病例」收支衡量，才會使得第一線執業人員的強烈反彈。
而人人自危的「將來的就醫品質」與「醫療人球」又是怎樣？首先，就醫品質，不僅僅是醫療人員的專業判斷與診療能力，還關乎手頭上的醫材良莠——都知道巧婦難為無米之炊，為了壓低個案成本，而放棄更好用也相對昂貴的高價品，受影響的則是病患本身，這也是非自費的就醫族群可能面臨的窘境。醫療人球，在於中小規模的醫院中，收到情況複雜、成本大幅提高的病患時，以「轉院治療」的手段避免收到棘手的案例，到時等到醫學中心等大規模的醫療院所被塞爆，人力無暇顧及的那些等待著的就醫者。
這些或許可以避免發生，但要奢求每個醫生「有醫無類」，可能嗎？
合： Tw-DRG上路
你可能會問，那其他實施DRG的國家又是如何？
哦...簡單來說，每個國家的不同制度也會有不同的狀況應運而生。沒有真正完美的制度，例如德國有醫護罷工潮等抗議制度的行動，別的國家也無法像台灣擁有物美價廉的醫療，即便根據國情的差距，制度也不能討好所有人。
但，之所以使Tw-DRG成為「水土不服的制度」，實在是因為台灣是全球唯一一個，會把「健保點數申報+總額給付（核刪）+DRG」同時包裝在一個健保制度的國家。
[獨立評論在天下] 健保DRG風暴下被忽略的根本問題——誰該承擔財務風險？ / 郭年真http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/52/article/3939
[良醫健康網] DRG專題-今天很大的問題，在醫院董事會！ / 楊志良http://health.businessweekly.com.tw/AArticle.aspx?id=ARTL000012232
[遠見雜誌] 住院診斷關聯群（DRGs）支付制度的爭議 / 楊志良http://www.gvm.com.tw/webonly_content_2799_1.html
（頁首圖轉自 康健雜誌）
